检查督查
单位名称
负责人姓名及电话
地 址
值班电话
单位性质
检
查
督
重
点
内
容
（可附详细情况说明）
发现隐患及处理意见
被查单位
意见
负责人签字（盖章）
年 月 日
所在地政府或监管部门签字
检查人员
签字
